Действующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА МИНИСТЕРСТВА СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА И ПРОДОВОЛЬСТВИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ "ПРОВЕДЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКОГО ОСМОТРА ТРАКТОРОВ, САМОХОДНЫХ ДОРОЖНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ И ИНЫХ МАШИН И ПРИЦЕПОВ К НИМ" (с изменениями на: 13.04.2016)

Приложение N 5
к Административному регламенту

Акт технического осмотра

(наименование органа гостехнадзора)



Акт технического осмотра

от "___" _________ 20__ года N _________

Сведения о машине:

Государственный регистрационный знак

номер

серия

код региона

Наименование и марка машины

Год выпуска

Заводской N машины (рамы), VIN

N двигателя (двигателей)

иные N

Сведения о заявителе:

(Ф. И. О.)

Документ, удостоверяющий личность заявителя

Документ, подтверждающий полномочия заявителя

Сведения о владельце машины:

Ф. И. О. физического лица или наименование юридического лица

почтовый адрес

Причина составления акта:

А

отсутствие информации об уплате государственной пошлины за выдачу документа о прохождении технического осмотра машины

Б

непредставление документов

В

несоответствие машины данным, указанным в представленных документах

Г

несоответствие машины требованиям безопасности



Главный государственный инспектор - главный государственный инженер-инспектор

подпись

Ф. И. О.

М. П.