ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Директору департамента экономики
Ямало-Ненецкого автономного округа
629008, г. Салехард, пр. Молодежи, д. 9,
тел. (34922) 2-24-13, 2-45-30,
факс 2-45-32
ЗАЯВЛЕНИЕ
на оказание сопровождения инвестиционного проекта
Ознакомившись с Регламентом сопровождения инвестиционных проектов по
принципу "одного окна" на территории Ямало-Ненецкого автономного округа, в
целях реализации инвестиционного проекта прошу оказать сопровождение
инвестиционного проекта ___________________________________________________
(наименование инвестиционного проекта)
1. Информация об инициаторе инвестиционного проекта:
1. | Полное наименование <1> | |
2. | Сокращенное наименование <2> | |
3. | Основной вид экономической деятельности (указывается в соответствии с общероссийским классификатором видов экономической деятельности) <2> | |
4. | Юридический адрес <2> | |
5. | Почтовый адрес | |
6. | ОГРН/ОГРНИП <2> | |
7. | Дата и место государственной регистрации <2> | |
8. | ИНН/КПП | |
9. | Телефон, факс, e-mail | |
10. | Ф.И.О. и должность руководителя <2> | |
11. | Ф.И.О., должность, телефон, факс, e-mail контактного лица |
--------------------------------
<1> Физическим лицом указывается фамилия, имя, отчество.
<2> Физическим лицом, не зарегистрированным в качестве индивидуального
предпринимателя, не заполняется.
2. Цель обращения - рассмотрение возможности оказания сопровождения
инвестиционного проекта в форме (формах).
N п/п | Форма поддержки | Нужное указать, максимально конкретизировав |
1 | 2 | 3 |
1. | Консультационная поддержка | |
2. | Информационная поддержка | |
3. | Организационная поддержка | |
4. | Финансовая поддержка |
3. Информация об инвестиционном проекте.
1. | Отрасль, в которой реализуется (планируется к реализации) инвестиционный проект | |
2. | Цель инвестиционного проекта | |
3. | Место реализации инвестиционного проекта - муниципальное образование, на территории которого планируется реализация инвестиционного проекта | |
4. | Объем инвестиционных вложений | |
4.1. | Всего (тыс. рублей) | |
4.2. | Освоено на момент подачи заявления (тыс. рублей) | |
5. | Источники финансирования | |
5.1. | Внебюджетные средства - всего (тыс. рублей) | |
В том числе | ||
5.1.1. | Собственные средства инициатора инвестиционного проекта (тыс. рублей) | |
5.1.2. | Привлеченные средства (займы, кредиты) (тыс. рублей) | |
5.2. | Бюджетные средства (средства, которые могут быть привлечены) - всего (тыс. рублей) | |
В том числе | ||
5.2.1. | Средства регионального бюджета (тыс. рублей) | |
5.2.2. | Средства бюджета муниципального образования (тыс. рублей) | |
5.3. | Источник финансирования не определен (требуется изыскать) (тыс. рублей) | |
6. | Срок реализации инвестиционного проекта | |
6.1. | Начало реализации инвестиционного проекта (год) | |
6.2. | Планируемый год ввода в эксплуатацию | |
6.3. | Планируемый год выхода на проектную мощность | |
7. | Планируемый срок окупаемости инвестиционного проекта | |
8. | Наличие земельных участков и (или) производственных площадей, необходимых для реализации инвестиционного проекта | |
8.1. | Данные об имеющихся земельных участках и (или) производственных площадях: местоположение, площадь, коммуникации | |
8.2. | Данные запрашиваемых земельных участков и (или) производственных площадей: местоположение, площадь, коммуникации | |
9. | Планируемый объем выпуска продукции/оказываемых услуг/работ (проектная мощность) | |
9.1. | В натуральном выражении в год (единиц продукции) (работ, услуг) | |
9.2. | В стоимостном выражении в год (тыс. рублей) | |
10. | Чистый дисконтированный доход (тыс. рублей) | |
11. | Внутренняя норма доходности (%) | |
12. | Количество временных рабочих мест, создаваемых в среднем в год в период реализации инвестиционного проекта (единиц) | |
13. | Количество постоянных рабочих мест, вновь созданных в результате выхода на проектную мощность (единиц) | |
14. | Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за период с начала реализации инвестиционного проекта до выхода на проектную мощность (тыс. рублей) | |
15. | Прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) при выходе на проектную мощность (тыс. рублей в год) | |
16. | Дополнительные сведения по инвестиционному проекту |
Инициатор инвестиционного проекта настоящим подтверждает:
1) вся информация, содержащаяся в заявлении и прилагаемых к нему