Недействующий

Об утверждении Положения о порядке проведения квалификационного отбора некоммерческих организаций, осуществляющих деятельность в сфере социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях (с изменениями на 9 июля 2021 года)



Приложение N 2
к Положению о порядке проведения
квалификационного отбора некоммерческих
организаций, осуществляющих деятельность
в сфере социальной реабилитации
лиц, потребляющих наркотические средства
и психотропные вещества в немедицинских целях
(в ред. постановлений Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 21.06.2017 N 616-П, от 20.12.2018 N 1314-П)


ЗАЯВКА на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях


В департамент внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа

Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с Уставом

ИНН, КПП, ОГРН

Адрес (юридический, фактический)

Электронный адрес, интернет-сайт

Количество филиалов в регионе

Руководитель (Ф.И.О.), телефон иные контактные телефоны

Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет)

Сертификация

Штат сотрудников

Количество мест для реабилитантов

Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта)

Модель (программа) реабилитации

Продолжительность реабилитационной программы

Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет)

Количество лиц, прошедших реабилитацию:

- с момента осуществления деятельности реабилитационной организации;

- в текущем году

Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ

Постреабилитационный патронаж (да/нет)

Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативными правовыми актами Ямало-Ненецкого автономного округа

Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена

Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует

Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует

Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует

Дата подачи заявки

"___" __________ 20___ г.

Ф.И.О. руководителя

Подпись

Дата регистрации заявки (заполняется департаментом внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа)