ЗАЯВКА на участие в квалификационном отборе организаций, предоставляющих услуги по социальной реабилитации лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях
В департамент внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа | |
Полное наименование реабилитационной организации в соответствии с Уставом | |
ИНН, КПП, ОГРН | |
Адрес (юридический, фактический) | |
Электронный адрес, интернет-сайт | |
Количество филиалов в регионе | |
Руководитель (Ф.И.О.), телефон иные контактные телефоны | |
Лицензия на медицинскую деятельность (да/нет) | |
Сертификация | |
Штат сотрудников | |
Количество мест для реабилитантов | |
Условия приема на реабилитацию, установленные локальными актами (дата, номер акта) | |
Модель (программа) реабилитации | |
Продолжительность реабилитационной программы | |
Сотрудничество с религиозными и иными организациями (да/нет) | |
Количество лиц, прошедших реабилитацию: - с момента осуществления деятельности реабилитационной организации; - в текущем году | |
Сроки ремиссии реабилитантов или иные критерии оценки эффективности реабилитационных программ | |
Постреабилитационный патронаж (да/нет) | |
Реабилитационная организация согласна с условиями проведения квалификационного отбора, установленными нормативными правовыми актами Ямало-Ненецкого автономного округа | |
Реабилитационная организация не находится в процессе ликвидации, в отношении нее не осуществляется процедура банкротства, имущество не арестовано, экономическая деятельность не приостановлена | |
Задолженность по расчетам с бюджетами всех уровней и государственными внебюджетными фондами на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность по ранее предоставленным из федерального, областного или местного бюджетов средствам на возвратной основе на дату представления заявки отсутствует | |
Просроченная задолженность перед кредитными организациями на дату представления заявки отсутствует | |
Дата подачи заявки | "___" __________ 20___ г. |
Ф.И.О. руководителя | Подпись |
Дата регистрации заявки (заполняется департаментом внешних связей Ямало-Ненецкого автономного округа) | |