Недействующий

Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Установление ежемесячной доплаты гражданам с ограниченными возможностями здоровья на основе социальных контрактов" (с изменениями на: 10.08.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)


Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Установление ежемесячной доплаты гражданам
с ограниченными возможностями здоровья
на основе социальных контрактов"

     

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 01.04.2016 N 295-П, от 10.08.2018 N 830-П)


     ____________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной доплаты


____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.   Принадлежность  к  гражданству:  гражданин  Российской  Федерации,

иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)

2. Адрес места жительства, телефон: ___________________________________

(указывается адрес регистрации по месту жительства)

___________________________________________________________________________

Наименование документа, удостоверяющего личность

Дата выдачи

Номер документа

Дата рождения

Кем выдан

Место рождения


3. Адрес электронной почты: __________________________________________.

4. Прошу предоставить ежемесячную доплату.

5. Прошу доставлять ежемесячную доплату через _________________________

___________________________________________________________________________

(наименование организации, лицевой счет)

Дата

Подпись заявителя

К заявлению прилагаю следующие документы

Перечень

1.

4.

2.

5.

3.

6.


6.  Обязуюсь безотлагательно извещать орган социальной защиты населения

о  прекращении  трудовой  и  (или)  выполнении  иной деятельности, в период

осуществления  которой  подлежу  обязательному  пенсионному  страхованию, и

наступлении  других  обстоятельств,  влекущих изменение размера ежемесячной