ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
(в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 01.04.2016 N 295-П, от 10.08.2018 N 830-П)
____________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении ежемесячной доплаты
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
1. Принадлежность к гражданству: гражданин Российской Федерации,
иностранный гражданин, лицо без гражданства (нужное подчеркнуть)
2. Адрес места жительства, телефон: ___________________________________
(указывается адрес регистрации по месту жительства)
___________________________________________________________________________
Наименование документа, удостоверяющего личность | Дата выдачи | ||
Номер документа | Дата рождения | ||
Кем выдан | Место рождения |
3. Адрес электронной почты: __________________________________________.
4. Прошу предоставить ежемесячную доплату.
5. Прошу доставлять ежемесячную доплату через _________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, лицевой счет)
Дата | Подпись заявителя | ||||
К заявлению прилагаю следующие документы | |||||
Перечень | |||||
1. | 4. | ||||
2. | 5. | ||||
3. | 6. |
6. Обязуюсь безотлагательно извещать орган социальной защиты населения
о прекращении трудовой и (или) выполнении иной деятельности, в период
осуществления которой подлежу обязательному пенсионному страхованию, и
наступлении других обстоятельств, влекущих изменение размера ежемесячной