Об утверждении Административного регламента департамента социальной защиты населения Ямало-Ненецкого автономного округа по предоставлению государственной услуги "Предоставление ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего ребенка или последующих детей" (с изменениями на: 10.08.2018) (утратило силу на основании постановления Правительства Ямало-Ненецкого автономного округа от 11.03.2019 N 223-П)

Приложение N 2
к Административному регламенту
департамента социальной защиты населения
Ямало-Ненецкого автономного округа
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление ежемесячной денежной выплаты
семьям при рождении (усыновлении) третьего ребенка
или последующих детей"

ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

(в редакции постановлений Правительства ЯНАО от 29.07.2016 N 735-П,
от 07.07.2017 N 681-П, от 11.09.2017 N 941-П, от 10.08.2018 N 830-П)

     ___________________________________________________________________________

     (наименование органа социальной защиты населения)

ЗАЯВЛЕНИЕ на получение ежемесячной денежной выплаты

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

1. Адрес места жительства: ____________________________________________

2. Контактный телефон ______________________________________________,

адрес электронной почты (при наличии): ______________________________.

3. Состав семьи:

1) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

2) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

3) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

адрес регистрации по месту жительства, степень родства)

4) ___________________________________________________________________;

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), дата рождения,

адрес регистрации по месту жительства, степень родства)