Департамент Мэрия ___________________
Адрес: _________________________ Адрес: __________________________
________________________________ _________________________________
ИНН ____________________________ ИНН _____________________________
________________________________ _________________________________
Банковские реквизиты: __________ Банковские реквизиты: ___________
________________________________ _________________________________
___________ ____________________ ___________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)
М.П. М.П.