Главный распорядитель: Получатель:
________________________________ __________________________________
(полное наименование Главного (полное наименование администрации
распорядителя) муниципального образования
Тверской области)
Адрес: _________________________ Адрес: _________________________
(юридический адрес) (юридический адрес)
ИНН/КПП ИНН/КПП
Лицевой счет Лицевой счет
Р/с Р/с
Банк Банк
БИК БИК
ОКАТО/ОГРН ОКАТО/ОГРН
________________________________ ________________________________
(наименование должности) (наименование должности)
(подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.)