┌══════════════════════════════┬════════════════════════════════‰
│ │ │
│ │ Герб │
│ │ Курганской области │
│ │ (большой) │
│ │ │
│ │ │
│ │ УПОЛНОМОЧЕННЫЙ │
│ │ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА │
│ │ В КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ │
│ │ │
│ │ │
└══════════════════════════════┴════════════════════════════════…
┌══════════════════════════════┬════════════════════════════════‰
│ КУРГАНСКАЯ ОБЛАСТНАЯ ДУМА │ ┌══════════‰ │
│ │Герб │ Место │ │
│ УДОСТОВЕРЕНИЕ N ____ │Курганской области │ для │ │
│ ____________________ │(малый) │фотографии│ │
│ ____________________ │ │ │ │
│ является УПОЛНОМОЧЕННЫМ │ │ │ │
│ ПО ПРАВАМ ЧЕЛОВЕКА В │ │ │ │
│ КУРГАНСКОЙ ОБЛАСТИ │ └══════════… │
│ │ │
│дата выдачи "__" ____ 20__ г. │ │
│ │Личная подпись ____________ │
│Председатель │Действительно до "_" ____ 20_ г.│
│Курганской областной Думы │ │
└══════════════════════════════┴════════════════════════════════…