Действующий

Об утверждении административного регламента предоставления министерством труда и социальной защиты населения Ставропольского края государственной услуги "Направление малоимущих граждан и детей в возрасте до 18 лет, не признанных инвалидами, но по медицинским показаниям нуждающихся в протезно-ортопедических изделиях, на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями" (с изменениями на 16 февраля 2022 года)

Форма

Министру труда и социальной

защиты населения

Ставропольского края

___________________________

инициалы, фамилия

__________________

ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении направления на бесплатное обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Гражданин _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) полностью)

Документ удостоверяющий личность ______________ серия ________ N ______

дата выдачи: ____.____.____, кем выдан: ___________________________________

__________________________________________________________________________.

Дата рождения: ____.____.____.

Адрес регистрации: ____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адрес проживания: _____________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Адрес пребывания (при наличии): _______________________________________

__________________________________________________________________________.

Контактные телефоны __________________________________________________,

e-mail: ____________________ (при наличии).

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) направляемого

лица: __________________________________.

(заполняется по желанию)

Прошу выдать направление ______________________________________________