(в ред. Приказа Минобразования Пензенской области от 30.01.2019 N 24/01-07)
Примерная форма
Наименование органа
опеки и попечительства
Заявление
о назначении и выдаче денежных средств на содержание
детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей,
находящихся на воспитании в семьях опекунов (попечителей),
приемных родителей <1>
________________
<1> В случае нахождения на воспитании опекуна (попечителя), приемного родителя нескольких подопечных, заявление оформляется на каждого подопечного отдельно.
1. Сведения о заявителе
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
серия и номер документа | |
когда выдан | |
кем выдан | |
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
2. Сведения о подопечном,
в отношении которого подается заявление
Фамилия | Имя | ||
Отчество (при наличии) | Дата рождения |
3. Сведения о втором опекуне (попечителе),
приемном родителе (при наличии)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество (при наличии) | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
серия и номер документа | |
когда выдан | |
кем выдан | |
Место жительства, место пребывания (наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) | |
Место фактического проживания (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры) |
Не возражаю против назначения и выплаты денежных на содержание
подопечного _______________________________________________________________
Ф.И.О., дата рождения подопечного
___________________________________________________________________________
Ф.И.О. заявителя (в дательном падеже)
┌════════┬═══════┬════┬═══════════‰