(в редакции Приказа Минлесхоза Пензенской области от 10.12.2013 N 147/1)
В Министерство лесного, охотничьего хозяйства
и природопользования Пензенской области
ЗАЯВЛЕНИЕ о получении нового охотничьего билета единого федерального образца взамен утраченного
┌═══════════‰
Фамилия _______________ Дата рождения: ____________________│ Место │
Имя _______________ Место рождения: ___________________│ для фото │
Отчество ______________ ___________________________________│25 x 35 мм │
│ │
___________________________________│ │
│ │
└═══════════…
┌═══‰ Место постоянной регистрации отсутствует,┌═══‰
Место жительства │ │ указанный адрес является местом │ │
└═══… временного пребывания └═══…
(отметить нужное, проставив знак "X" в соответствующем поле)
Субъект Российской Федерации Пензенская область
═══════════════════════════════════════════════
Муниципальный район ________________________________________________
Населенный пункт
(город, село, деревня) ________________________________________________
Улица, проспект, переулок ________________________________________________
Дом _______ Корпус _________ Квартира __________
Контактные телефоны: Мобильный _________________ Домашний _______________
Рабочий _______________________ E-mail ____________________________________
Примечание: номера телефонов указываются с кодом города
┌═‰ ┌═‰ ┌═‰
Социальный статус: Пенсионер │ │ Безработный │ │ Нетрудоспособный │ │
└═… └═… └═…
Наименование
Место работы: организации-работодателя,
должность: _________________________________
Адрес организации-
работодателя: ______________________________________________________
Телефон организации-
работодателя: ____________________________________________________
Прошу предоставить государственную услугу и выдать мне новый охотничий
билет единого федерального образца взамен утраченного: