┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│                                Согласие                                 │
│                    на обработку персональных данных                     │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(информация о субъекте персональных данных)                              │
├═══┬═════════════════════════┬═══════════════════════┬═══════════════════┤
│Я  │                         │                       │                   │
├═══┼═════════════════════════┼═══════════════════════┼═══════════════════┤
│   │        (фамилия)        │         (имя)         │    (отчество)     │
├═══┴═════════════════════════┼═══════════════════════┴═══════════════════┤
│                             │                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(основной документ,          │(номер основного документа, удостоверяющего│
│удостоверяющий личность)     │личность)                                  │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│                             │                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(сведения о дате выдачи      │(сведения о выдавшем указанный документ    │
│указанного документа)        │органе)                                    │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│зарегистрированный по адресу:│                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│                             │                  (адрес)                  │
├═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════┤
│(информация о представителе субъекта персональных данных)                │
├═══┬═════════════════════════┬═══════════════════════┬═══════════════════┤
│Я  │                         │                       │                   │
├═══┼═════════════════════════┼═══════════════════════┼═══════════════════┤
│   │        (фамилия)        │         (имя)         │    (отчество)     │
├═══┴═════════════════════════┼═══════════════════════┴═══════════════════┤
│                             │                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(основной документ,          │(номер основного документа, удостоверяющего│
│удостоверяющий личность)     │личность)                                  │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│                             │                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│(сведения о дате выдачи      │(сведения о выдавшем указанный документ    │
│указанного документа)        │органе)                                    │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│зарегистрированный по адресу:│                                           │
├═════════════════════════════┼═══════════════════════════════════════════┤
│                             │(адрес)                                    │
├═════════════════════════════┴═══════════════════════════════════════════┤
│наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия           │
│представителя:                                                           │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│принимаю решение о предоставлении своих персональных данных в составе:   │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие      │
│субъекта персональных данных)                                            │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки специальных категорий персональных данных работника) │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│сведения о состоянии здоровья сотрудника в объеме сведений, которые      │
│относятся к вопросу о возможности выполнения работником трудовой функции │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│сведения о наличии судимости                                             │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки биометрических персональных данных)                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│личная подпись                                                           │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│фотография                                                               │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│и даю согласие на их обработку, включающую:                              │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│1. сбор                                                                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│2. запись                                                                │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│3. систематизацию                                                        │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│4. накопление                                                            │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│5. хранение                                                              │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│6. уточнение (обновление)                                                │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│7. уточнение (изменение)                                                 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│8. извлечение                                                            │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│9. использование                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│10. передачу (предоставление)                                            │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│11. передачу (доступ)                                                    │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│12. обезличивание                                                        │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│13. блокирование                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│14. удаление                                                             │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│15. уничтожение                                                          │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных)                   │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│16. передачу (распространение)                                           │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│персональных данных                                                      │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается │
│согласие)                                                                │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│способами, определяемыми (перечислить договоры, регламенты, правила,     │
│инструкции и положения, которые определяют работу в информационных       │
│системах персональных данных и программных продуктах таких систем) или   │
│(перечислить способы обработки и в каких информационных системах         │
│персональных данных производится обработка персональных данных)          │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(общее описание используемых оператором способов обработки персональных  │
│данных)                                                                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│своей волей и в своем интересе Министерству экономики Пензенской области,│
│расположенному по адресу: 440025, г. Пенза, ул. Московская, д. 75        │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(информация о лице, осуществляющем обработку персональных данных по      │
│поручению Министерства экономики Пензенской области)                     │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(наименование или фамилия, имя, отчество лица, осуществляющего обработку │
│персональных данных по поручению Министерства экономики Пензенской       │
│области)                                                                 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(адрес лица, осуществляющего обработку персональных данных по поручению  │
│Министерства экономики Пензенской области)                               │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│с целью:                                                                 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(цель или цели обработки персональных данных)                            │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных)                   │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│создания общедоступного источника персональных данных                    │
├═══════════┬═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│на срок:   │                                                             │
├═══════════┼═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│           │(срок, в течение которого действует согласие)                │
├═══════════┴═════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок отзыва согласия:                                                 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Отзыв согласия подается в письменном виде лицом, указанным в согласии на │
│обработку персональных данных, лично. Отзыв должен содержать:            │
│- номер основного документа, удостоверяющего личность субъекта           │
│персональных данных;                                                     │
│- сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;     │
│- собственноручную подпись субъекта персональных данных;                 │
│- сведения о согласии на обработку персональных данных (дата и адрес, по │
│которому давалось согласие).                                             │
│При подаче лицом, осуществляющим прием такого отзыва, производится       │
│удостоверение личности подающего такой отзыв.                            │
│Отзыв согласия осуществляется по адресу:                                 │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│В случае отзыва субъектом персональных данных согласия на обработку своих│
│персональных данных прекращение обработки персональных данных и          │
│уничтожение персональных данных будет произведено в течение 30 дней с    │
│момента поступления                                                      │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных       │
│интересов:                                                               │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│осуществляется в соответствии с требованиями Федерального закона N 152   │
│от 27.07.2006 "О персональных данных" (с последующими изменениями)       │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае если обязанность предоставления персональных данных установлена│
│федеральным законом)                                                     │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные,    │
│если обязанность предоставления персональных данных установлена          │
│федеральным законом:                                                     │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае исключительно автоматизированной обработки персональных данных)│
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок принятия решения на основании исключительно автоматизированной   │
│обработки персональных данных субъекта персональных данных:              │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Возможные юридические последствия решения на основании исключительно     │
│автоматизированной обработки персональных данных субъекта персональных   │
│данных:                                                                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Порядок защиты субъектом персональных данных своих прав и законных       │
│интересов                                                                │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│("я возражаю против решения исключительно автоматизированной обработки   │
│моих персональных данных" - заполняется собственноручно в случае такого  │
│возражения)                                                              │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае передачи персональных данных третьим лицам)                    │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Адрес оператора, которому будут передаваться персональные данные         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие        │
│субъекта персональных данных                                             │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Срок, в течение которого действует согласие на передачу                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае обработки общедоступных персональных данных)                   │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Сведения о субъекте персональных данных могут быть в любое время         │
│исключены из общедоступных источников персональных данных по требованию  │
│субъекта персональных данных либо по решению суда или иных уполномоченных│
│государственных органов                                                  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│(в случае трансграничной передачи персональных данных)                   │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Наименование оператора, которому будут передаваться персональные данные  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Иностранные государства, которым будут передаваться персональные данные  │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Цель передачи персональных данных                                        │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Перечень персональных данных, на передачу которых дается согласие        │
│субъекта персональных данных                                             │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Я подтверждаю, что предоставленные мною персональные данные являются     │
│полными, актуальными и достоверными                                      │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Я обязуюсь своевременно извещать об изменении предоставленных            │
│персональных данных                                                      │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│                                                                         │
├══┬═══┬══┬══════════════┬═══┬═══┬══┬═════════════════┬═══════════════════┤
│" │   │" │              │20 │   │г.│                 │                   │
├══┼═══┼══┼══════════════┼═══┼═══┼══┼═════════════════┼═══════════════════┤
│  │   │  │              │   │   │  │(личная подпись) │(инициалы, фамилия)│
├══┴═══┴══┴══════════════┴═══┴═══┴══┴═════════════════┴═══════════════════┤
│                                                                         │
├═════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Предоставленные данные соответствуют предъявленным документам,           │
│удостоверяющим личность                                                  │
├══┬═══┬══┬══════════════┬═══┬══┬═══┬══════════════┬═══════════┬══════════┤
│" │   │" │              │20 │  │г. │              │           │          │
├══┼═══┼══┼══════════════┼═══┼══┼═══┼══════════════┼═══════════┼══════════┤
│  │   │  │              │   │  │   │(должность)   │(личная    │(инициалы,│
│  │   │  │              │   │  │   │              │подпись)   │фамилия)  │
└══┴═══┴══┴══════════════┴═══┴══┴═══┴══════════════┴═══════════┴══════════…