Точный
Недействующий

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА УПРАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ ИНСПЕКЦИИ В ЖИЛИЩНОЙ, СТРОИТЕЛЬНОЙ СФЕРАХ И ПО НАДЗОРУ ЗА ТЕХНИЧЕСКИМ СОСТОЯНИЕМ САМОХОДНЫХ МАШИН И ДРУГИХ ВИДОВ ТЕХНИКИ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ ПО РЕГИСТРАЦИИ В ПРЕДЕЛАХ ПОЛНОМОЧИЙ ЗАЛОГА ТРАКТОРОВ, САМОХОДНЫХ ДОРОЖНО-СТРОИТЕЛЬНЫХ И ИНЫХ МАШИН И ПРИЦЕПОВ К НИМ (КРОМЕ МАШИН ВООРУЖЕННЫХ СИЛ И ДРУГИХ ВОЙСК РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ) (с изменениями на: 04.02.2014)




Приложение N 2
к административному регламенту
по регистрации в пределах
полномочий залога тракторов,
самоходных дорожно-строительных
и иных машин и прицепов к ним
(кроме машин Вооруженных Сил
и других войск
Российской Федерации)

     В государственную инспекцию гостехнадзора по ______________________________

     наименование юридического лица (ФИО физического лица),

     адрес собственника машины

     ___________________________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для регистрации залога одной машины)


Прошу зарегистрировать залог ______________________________________________

на основании следующих прилагаемых к заявлению документов:

1. Договор о залоге N _____ от "__"_____20__ г. между _________________

_______________________________________________________________________

2. Документ об уплате пошлины ______ от "__"____ 20__ г., сумма ___ руб

                                (представляется по желанию заявителя)

3. Талон (допуск на эксплуатацию "_____", серии _______ N _____________

4. ____________________________________________________________________

Сведения о машине:

Наименование ___________________________ марка ____________________________

Государственный регистрационный знак, код ______, серия _________ N _______

Паспорт самоходной машины серия _______________ N _________________________

Свидетельство о регистрации серия ________ N __________ Год выпуска _______

Заводской N _______ Двигатель N __________ Коробка передач N ______________

Ведущий мост (мосты)        N               N

---------------------------------------------------------------------------

Представители сторон договора залога:

Залогодатель (представитель залогодателя) _______________/_________________

------------                                 (подпись)            ФИО

(нужное подчеркнуть),

Документ, удостоверяющий личность: ______________ серия_N _________________

выдан "___"_______________ 20___ г. кем ___________________________________

адрес места жительства

---------------------------------------------------------------------------

доверенность N              дата "   "                20   г.