Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ____________________________________
______________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефоны: _____________________________
_______________________________________
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (вид, серия, N, дата выдачи,
орган, выдавший документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения "участника ликвидации
последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ г." в связи с утратой
(порчей) удостоверения
___________________________________________________________________________
(серия, N, дата выдачи, орган, выдавший удостоверение)
Причина утраты (порчи) ранее выданного удостоверения ______________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
_____________________________________ _______________________ ____________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись заявителя) (дата)
Заявление и документы принял(а) _______________________________________
___________________________________________________________________________