Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ____________________________________
_______________________________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефоны: _____________________________
_______________________________________
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (вид, серия, N, дата выдачи,
орган, выдавший документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение "участника ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской АЭС в 19____ г."
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
_____________________________________ __________________ ________________
(Фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись заявителя) (дата)
Заявление и документы принял(а) _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование должности специалиста, принявшего документы, фамилия, имя,
отчество,
_______________ (подпись, дата).