Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ____________________________________
______________________________________,
(Фамилия, имя, отчество (при наличии))
проживающего(ей) по адресу:
_______________________________________
_______________________________________
телефоны:______________________________
_______________________________________
_______________________________________
данные документа, удостоверяющего
личность (вид, серия, N, дата выдачи,
орган, выдавший документ)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне дубликат удостоверения "получившего (ей) или
перенесшего (ей) лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с
радиационным воздействием вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС;
ставшего(ей) инвалидом" в связи утратой (порчей)
удостоверения _____________________________________________________________
(серия, N дата выдачи, орган, выдавший удостоверение)
Причина утраты (порчи) ранее выданного
удостоверения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
___________________ _______________ __________________________________
(подпись заявителя) (дата) (Фамилия, имя, отчество