Об утверждении административного регламента предоставления Министерством труда, социальной защиты и демографии Пензенской области государственной услуги "Оформление и выдача удостоверений (дубликатов удостоверений) гражданам, получившим или перенесшим лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС" (с изменениями на 5 августа 2024 года)

                                    Министерство труда, социальной защиты и

                                          демографии Пензенской области

                                    от ____________________________________

                                    ______________________________________,

                                     (Фамилия, имя, отчество (при наличии))

                                    проживающего(ей) по адресу:

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                    телефоны: _____________________________

                                    _______________________________________

                                    _______________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                     личность (вид, серия, N, дата выдачи,

                                         орган, выдавший документ)

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

    ___________________ _______________ ___________________________________

     (подпись заявителя)     (дата)          (Фамилия, имя, отчество

                                                    (при наличии))

Заявление и документы принял(а) ___________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование должности специалиста, принявшего документы, Ф.И.О.,

                              подпись, дата)