Форма
В Министерство труда, социальной защиты и
демографии Пензенской области
от ________________________________________
__________________________________________,
(фамилия, имя отчество заявителя полностью)
Адрес постоянного места жительства: _______
___________________________________________
(адрес регистрации заявителя)
___________________________________________
___________________________________________
Документ, удостоверяющий личность _________
___________________________________________
___________________________________________
(наименование, серия и номер документа,
кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне удостоверение (дубликат удостоверения) (нужное
подчеркнуть) единого образца гражданина, подвергшегося радиационному
воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. _______________________________________________________________________;
2. Согласие на обработку персональных данных (для выдачи удостоверения);
3. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения
единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию
вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Заключение (при наличии) ______________________________________________;