В Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
______________________________________,
проживающего(й) по адресу: ____________
(индекс)
_______________________________________
______________________________________,
паспорт _______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
телефон:
домашний _______ мобильный ____________
Заявление
Прошу выдать мне дубликат удостоверения, предоставляющего право на
получение мер социальной поддержки как участнику/члену семьи умершего
участника (нужное подчеркнуть) ликвидации последствий аварии в 1957 году на
производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку
Теча
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника ликвидации последствий
аварии на производственном объединении "Маяк")
Ранее выданное ____________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего удостоверение)
удостоверение серии ______ N _______________ от "______" __________________
______ г.
Мною удостоверение утеряно/пришло в негодное состояние (нужное