В Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
______________________________________,
проживающего(й) по адресу: ____________
(индекс)
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________,
паспорт _______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
телефон:
домашний _______ мобильный ____________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение, предоставляющее право на получение мер
социальной поддержки как члену семьи умершего участника ликвидации
последствий аварии в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и
сбросов радиоактивных отходов в реку Теча
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) участника ликвидации последствий
аварии на производственном объединении "Маяк")
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________