В Министерство труда, социальной защиты
и демографии Пензенской области
от ____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
______________________________________,
проживающего(й) по адресу: ____________
(индекс)
_______________________________________
_______________________________________
______________________________________,
паспорт _______________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_______________________________________
_______________________________________
телефон:
домашний ______ мобильный _____________
Заявление
Прошу выдать мне удостоверение участника ликвидации последствий аварии
в 1957 году на производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных
отходов в реку Теча.
К заявлению прилагаю следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____________________________________ ___________________ _______________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись заявителя) (дата)
заявителя)
Заявление и документы принял(а) ___________________________________________