Об утверждении Административного регламента предоставления органами местного самоуправления муниципальных районов и городских округов Пензенской области государственной услуги "Предоставление мер социальной поддержки реабилитированным лицам и лицам, признанным пострадавшими от политических репрессий" (с изменениями на 6 августа 2024 года)

                                                     (уполномоченный орган)

                                ___________________________________________

                                                                   (Ф.И.О.)

                                Фамилия ___________________________________

                                Имя _______________________________________

                                Отчество ____________________ (при наличии)

                                Число "____" месяц "______________________"

                                год рождения ______________________________

                                Адрес места жительства (пребывания):

                                Улица: ____________________________________

                                Дом (корпус, строение) ____________________

                                квартира __________________________________

                                       Населенный пункт (город, село и пр.)

                                ___________________________________________

                                Район _____________________________________

                                Пензенская область

                                Данные документа, удостоверяющего личность:

                                серия ___________, номер __________________

                                Когда, кем выдан __________________________

                                ___________________________________________

                                Данные документа, подтверждающего

                                регистрацию в системе индивидуального

                                (персонифицированного) учета <*>

                                ______________ ______-______-______-_______

                                Тел. ______________________________________

                                Адрес электронной почты (при наличии):

                                ___________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ