___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
Фамилия, Имя, Отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить пособие при усыновлении (удочерении) ребенка,
оставшегося без попечения родителей
Выплаты прошу перечислять на мой счет N _________________________________ в
кредитную организацию _____________________ N _________, филиал ___________
(наименование)
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть).
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу ________________ или адресу электронной почты_____________
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об
их наступлении.
Дата ____________________ __________________________
Подпись заявителя
Сведения о законном представителе (представителе):
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес места жительства