(в ред. Приказа Минтруда Пензенской области от 26.10.2022 N 1083-ОС)
В орган местного самоуправления
муниципального района
(городского округа)
от ______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении единовременного пособия при рождении,
усыновлении (удочерении) одновременно двух и более детей
Прошу предоставить единовременное пособие при рождении, усыновлении (удочерении) одновременно двух и более детей (далее - пособие) на следующих детей:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка | Число, месяц и год рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (номер, дата и наименование органа, составившего запись) |
Сведения о составе семьи:
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <1> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Гражданство | Место жительства (по паспорту и по месту пребывания) | Сведения об иных доходах <2> | Реквизиты актовой записи о регистрации брака (номер, дата и наименование органа, составившего запись) - для супруга |
Первой строкой указываются сведения о заявителе.
________________
<1> Указывается одна из следующих категорий: мать, отец, супруг (супруга), несовершеннолетний ребенок, опекун.
<2> Указываются вид и размер доходов, сведения о которых не предусмотрены перечнем документов (сведений), необходимых для назначения единовременного пособия при рождении, усыновлении (удочерении) одновременно двух и более детей, предусмотренным приложением к Порядку обращения за пособиями семей, имеющих детей, а также порядку их выплаты и индексации пособия на ребенка, утвержденному постановлением Правительства Пензенской области от 22.10.2012 N 747-пП "Об организации предоставления мер социальной поддержки семьям, имеющим детей" (с последующими изменениями).
┌═‰
└═… Пособие прошу выплачивать через кредитную организацию:
Наименование кредитной организации | |
Номер счета заявителя |
Или:
┌═‰
└═… Пособие прошу выплачивать через почтовое отделение: