___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа местного самоуправления
___________________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя
___________________________________________________________________________
Вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа, кем выдан
документ, дата его выдачи
___________________________________________________________________________
Сведения о месте жительства (пребывания, фактического проживания)
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного
пункта, улицы, номера, корпуса, квартиры)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить ежемесячное пособие на третьего и последующих рожденных
детей в возрасте от трех до шестнадцати лет
Выплаты прошу перечислять на мой счет N _________________________________ в
кредитную организацию ________________ N _________, филиал ________________
(наименование)
выплачивать через отделение связи N _______________________________________
(ненужное зачеркнуть).
Прошу информацию о ходе предоставления государственной услуги направлять по
почтовому адресу _______________ или адресу электронной почты _____________
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение)
предоставления государственной услуги и обязуюсь своевременно извещать об
их наступлении.
Дата ____________________ __________________________
Подпись заявителя
Сведения о законном представителе (представителе):
___________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии), почтовый адрес места жительства