(в ред. Приказа Минтруда Пензенской области от 06.08.2024 N 18-1084)
________________________________
(уполномоченный орган)
________________________________
(Ф.И.О.)
Фамилия ________________________
Имя ____________________________
Отчество _________ (при наличии)
Число "____" месяц "___________"
год рождения ___________________
Адрес места жительства
(пребывания):
Улица: _________________________
Дом (корпус, строение) _________
квартира _______________________
Населенный пункт
(город, село и пр.)
________________________________
Район __________________________
Пензенская область
Данные документа,
удостоверяющего личность:
серия ________, номер __________
Когда, кем выдан _______________
________________________________
Данные документа,
подтверждающего регистрацию
в системе индивидуального
(персонифицированного) учета
*
_____ ____-______-______-_______
Тел. ___________________________
Адрес электронной почты
(при наличии):
________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
прошу назначить мне с _________________________________ года в соответствии
с Законом Пензенской области от 20.12.2004 N 715-ЗПО "О мерах социальной
поддержки отдельных категорий граждан, проживающих на территории Пензенской
области", меры социальной поддержки как
___________________________________________________________________________
(указать категорию льготника, имеющего право на получение компенсации)
___________________________________________________________________________
(указываются виды выплат: ЕДК ЖКУ, ЕДВ, ЕДК за телефон,
единовременное пособие, ДК за установку телефона)
сделать перерасчет в связи с изменениями:
__________________________________________________________________________,
в том числе на совместно проживающих со мной членов моей семьи, имеющих
право на компенсацию (указываются данные о членах семьи, проживающих и
зарегистрированных на данной площади, оплачивающих услуги по одному
лицевому счету):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата рождения | Степень родства | Документы, подтверждающие правовые основания отнесения лиц, проживающих совместно со мной, к членам моей семьи (вид, N, серия, дата выдачи, кем выдан) |
1 | ||||
2 |
Я подтверждаю, что мы ведем совместное хозяйство.
Сведения о зарегистрированных гражданах по указанному адресу: