Форма
Министерство труда, социальной защиты и демографии Пензенской области
___________________________________________________________________________
Заключение
медико-технической экспертизы по установлению необходимости
ремонта протезно-ортопедических изделий
N ________ от "__" _________ 201__ г.
Выдано ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Дата рождения: ____________________________________________________________
Адрес места жительства, при отсутствии места жительства указывается адрес
места пребывания, фактического проживания на территории Российской
Федерации (нужное подчеркнуть): ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны гражданина: ___________________________________________
Вид протезно-ортопедического изделия, представленного на
медико-техническую экспертизу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Документ, на основании которого гражданин был обеспечен
протезно-ортопедическим изделием:
___________________________________________________________________________
N ___________________ дата выдачи _________________________________________
кем выдан _________________________________________________________________
Заключение медико-технической экспертизы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Председатель комиссии по рассмотрению