наименование и адрес
медицинской организации
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
СПРАВКА
о наличии медицинских показаний
к обеспечению протезно-ортопедическими изделиями
ВРАЧЕБНАЯ КОМИССИЯ (ВК)
от _____ _____________ 20__ г. N _______
1. Выдана
______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество полностью
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
2. Дата рождения │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
2. Документ, удостоверяющий личность: _____________________________________
вид документа, серия, номер, когда
и кем выдан
___________________________________________________________________________
3. Адрес __________________________________________________________________
адрес места постоянного проживания
┌═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═┬═‰
4. Идентификационный номер в системе ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┼═┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═┴═…
5. Документ, удостоверяющий право на льготное получение
протезно-ортопедического изделия: _________________________________________