(в ред. Приказа Минспорта Пензенской области от 21.02.2023 N 21-10)
В Министерство физической
культуры и спорта Пензенской области
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование и адрес заявителя)
ПРЕДСТАВЛЕНИЕ | Разряд | Фото, 2 шт. (3 x 4 см). В блоке |
Вид спорта
Фамилия, Имя.........................................................
Отчество................................ Дата рождения.....................
Город...............................................................
Наименование физкультурно-спортивной организации....... Образование........
...................................................
Место учебы (работы), должность............................................
Паспорт (свид. о рожд.) серия....... N..... кем и когда выдан(о)...........
Домашний адрес.............................................................
ф.и.о. тренера-преподавателя, подготовившего спортсмена, тренерская
категория............
Спортивный разряд..........................................................
Дата присв., подтвержд.....................................................
Стаж работы тренера-преподавателя со спортсменом...........................
М.П. М.П.
Руководитель......................... Руководитель.........................
Дата................................. дата.................................
ОСНОВНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ (нормативы) | Дата поступления в | |||
Дата выполнения | Наименования соревнований | Показанный результат | ||
Число, м-ц, год | ||||
Должность судьи | Фамилия, инициалы | Город, район | Судейская категория | |