___________________________________________________________________________
Наименование уполномоченного органа
___________________________________________________________________________
ФИО заявителя, дата рождения
___________________________________________________________________________
Адрес регистрации, вид регистрации, телефонный, электронный адрес (если
уведомление должно быть направлено по адресу электронной почты)
___________________________________________________________________________
Тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность,
кем выдан