АКТ
проверки материального положения семьи, одиноко проживающего гражданина
1. Фамилия, имя, отчество заявителя ___________________________________
(указывается полностью)
2. Юридический и фактический адрес проживания заявителя (семьи, одиноко
проживающего гражданина):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Статус семьи: полная; неполная (в разводе, вдова, вдовец; одинокая
мать); семья с детьми; семья с детьми-инвалидами; многодетная семья;
приемная семья; семья, находящаяся в социально опасном положении; одиноко
проживающий гражданин (нужное подчеркнуть)
4. Состав семьи (перечисляются члены семьи, совместно проживающие и
ведущие совместное хозяйство):
Фамилия, имя, отчество | Родственные отношения по отношению к заявителю | Дата рождения | Категория | Место работы, учебы, службы |
5. Источники и виды доходов: __________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Среднедушевой доход составляет __________________ рублей (ниже, выше
величины прожиточного минимума) (нужное подчеркнуть)
7. Заявитель имеет среднедушевой доход ниже (выше) величины
прожиточного минимума (нужное подчеркнуть):
по не зависящим от него причинам (указывается причина) ________________
___________________________________________________________________________
по зависящим от него причинам (указывается причина) ___________________
8. Социально-бытовые условия __________________________________________
___________________________________________________________________________