(в редакции Приказов министерства социальной политики Красноярского края от 10.10.2016 N 156-Н, от 14.08.2017 N 30-Н)
Руководителю
__________________________________
(наименование уполномоченного
органа муниципального
__________________________________
района или городского округа
края в сфере социальной
__________________________________
защиты населения)
__________________________________
(Ф.И.О.)
от _______________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: __________
__________________________________
__________________________________
контактный телефон:
__________________________________
e-mail: __________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении ежемесячной социальной выплаты
Прошу назначить мне ежемесячную социальную выплату, предусмотренную Законом Красноярского края от 16.12.2014 N 7-3015 "О мерах социальной поддержки детей погибших защитников Отечества".
Ежемесячную социальную выплату прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N ___________.
3. В случае отказа в назначении ежемесячной социальной выплаты уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
- по электронной почте;
- на бумажном носителе.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | документ, удостоверяющий личность | |
2 | копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства на территории Красноярского края, или решение суда об установлении факта постоянного проживания заявителя на территории Красноярского края в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки регистрации по месту жительства (копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства на территории Красноярского края, представляется по собственной инициативе заявителя) | |
3 | удостоверение, подтверждающее право заявителя на меры социальной поддержки, предусмотренные Законом края | |
4 | документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (при подаче заявления представителем заявителя) |
Итого: приложения на _______________ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых для предоставления государственной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в них сведений согласен (на).
Обязуюсь сообщать органу социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих утрату права на получение ежемесячной социальной выплаты, до первого числа месяца, следующего за месяцем наступления таких обстоятельств.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне по моей вине (представление документов с недостоверными сведениями, сокрытие сведений, влияющих на назначение ежемесячной социальной выплаты), подлежат возмещению добровольно, а в случае отказа возмещения добровольно взыскиваются в судебном порядке.
"__" _______________ 201_ г. ________________________
(подпись заявителя)
N __________________________
рег. номер заявления