(в редакции Приказов министерства социальной политики Красноярского края от 10.10.2016 N 156-Н, от 14.08.2017 N 30-Н)
Руководителю
_____________________________________
(наименование уполномоченного
_____________________________________
органа муниципального района
_____________________________________
или городского округа края в сфере
_____________________________________
социальной защиты населения)
_____________________________________
(фамилия, инициалы имени и отчества)
_____________________________________
(Ф.И.О.)
от __________________________________
(Ф.И.О.)
проживающего по адресу: _____________
_____________________________________
_____________________________________
контактный телефон: _________________
e-mail: _____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о назначении компенсации расходов на оплату проезда
Прошу назначить мне компенсацию один раз в два года расходов на оплату
стоимости проезда по территории Российской Федерации к местам гибели,
захоронения одного из родителей, погибшего (умершего) при защите Отечества,
и обратно, предусмотренную Законом Красноярского края от 16.12.2014
N 7-3015 "О мерах социальной поддержки детей погибших защитников Отечества"
по маршруту следования:
___________________________________________________________________________
Компенсацию расходов на оплату проезда прошу:
1. Перечислить на мой счет (счет по вкладу/счет банковской карты)
┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰┌═‰ ┌═‰┌═‰
N │ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ ││ │-│ ││ │,
└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═…└═… └═…└═…
открытый в ____________________________________________________________
(наименование кредитной организации)
2. Выплатить через отделение федеральной почтовой связи N _____.
3. В случае отказа в назначении компенсации расходов на оплату проезда
уведомление о принятом решении прошу направить (нужное отметить):
- по электронной почте;
- на бумажном носителе.
К заявлению прилагаются следующие документы:
N | Наименование документа | Количество (шт.) |
1 | документ, удостоверяющий личность | |
2 | копия документа, подтверждающего регистрацию заявителя по месту жительства на территории Красноярского края, или решение суда об установлении факта постоянного проживания заявителя на территории Красноярского края в случае отсутствия в документе, удостоверяющем личность заявителя, отметки регистрации по месту жительства (копия документа, подтверждающего регистрацию по месту жительства на территории Красноярского края, представляется по собственной инициативе заявителя) | |
3 | удостоверение, подтверждающее право заявителя на меры социальной поддержки, предусмотренные Законом края | |
4 | документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя, и документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (при подаче заявления представителем заявителя) | |
5 | документ, содержащий сведения о месте гибели, захоронения одного из родителей заявителя, погибшего (умершего) при защите Отечества | |
6 | подлинники проездных документов, подтверждающих расходы заявителя на оплату стоимости проезда к местам гибели, захоронения одного из родителей заявителя, погибшего (умершего) при защите Отечества, и обратно |
Итого: приложения на _____ листах.
Достоверность и полноту сведений, представленных мною в орган
социальной защиты населения, необходимых для принятия решения о
предоставлении государственной услуги, подтверждаю.
Предупрежден (а) об обработке моих персональных данных, необходимых
для предоставления государственной услуги.
С проверкой органа социальной защиты населения подлинности
представленных мною документов, полнотой и достоверностью содержащихся в
них сведений согласен (на).
О наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление
государственной услуги, обязуюсь своевременно сообщить органу социальной
защиты населения.
Предупрежден (а), что денежные средства, излишне выплаченные мне
вследствие представления документов с заведомо неполными и (или)
недостоверными сведениями, сокрытия данных или несвоевременного уведомления
об обстоятельствах, влекущих утрату права на получение государственной
услуги, подлежат возмещению добровольно или в судебном порядке в
соответствии с законодательством Российской Федерации.
"__" __________ 201_ г. ____________________
(подпись заявителя)
N ____________________
рег. номер заявления
Принял документы | ||
Дата | Подпись специалиста | |
---------------------------------------------------------------------------
Расписка-уведомление
Заявление и документы гражданина __________________________
Регистрационный номер заявления ___________________________
Документы в количестве ___ штук принял:
Дата __________ Ф.И.О. специалиста ____________ подпись специалиста _______