Министру здравоохранения Сахалинской области
____________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя и отчество - полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных
Заявитель _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
Документ, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации
(паспорт): Серия ______ номер ___________, выдан "__" ___________ ____ года
___________________________________________________________________________
(кем выдан)
Почтовый адрес ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контактные телефоны ___________________________________________________
(указываются номера телефонов
с указанием кода города)
С обработкой министерством здравоохранения Сахалинской области с целью
внесения этих данных в реестр аттестованных экспертов, привлекаемых
министерством здравоохранения Сахалинской области к проведению мероприятий
по государственному контролю (надзору) на территории Сахалинской области,
согласен(а). Срок, в течение которого действует данное согласие на
обработку персональных данных, составляет пять лет с момента аттестации в
качестве эксперта. Согласие на обработку персональных данных действует на
срок аттестации. Согласен(а) с тем, что отзыв согласия на обработку
персональных данных повлечет за собой прекращение действия аттестации в
качестве эксперта, привлекаемого к проведению мероприятий по
государственному контролю (надзору). Отзыв данного согласия на обработку