Министру здравоохранения Сахалинской области
____________________________________________
от _________________________________________
(фамилия, имя и отчество
(если имеется) - полностью)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу аттестовать меня в качестве эксперта, привлекаемого министерством
здравоохранения Сахалинской области к проведению мероприятий по
государственному контролю (надзору) в сфере лицензирования
(указывается вид государственного контроля (надзора) путем проставления
отметки в квадрате)
- медицинской деятельности
- фармацевтической деятельности
- деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
по ________________________________________________________________________
(указывается область экспертизы, заявляемая
в соответствии с утвержденным перечнем видов экспертиз)
Данные документа, удостоверяющего личность ____________________________
___________________________________________________________________________
(номер, серия, кем и когда выдан)
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
Номер телефона и адрес электронной почты (если имеется) _______________
___________________________________________________________________________
Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________
___________________________________________________________________________
(указывается ИНН и реквизиты документа
о постановке на учет в налоговом органе)