(в редакции приказа Минсоцполитики УР от 15.05.2015 N 150)
___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Минсоцполитики УР)
Заявление о назначении пособия
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество лица, имеющего право на получение пособия)
Документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Дата рождения _____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Адрес _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Номер телефона ____________________________________________________________
Статус лица, имеющего право на получение пособия __________________________
___________________________________________________________________________
(указать - мать, отец, лицо, их заменяющее)
Сведения о представителе __________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность представителя ___________________________