ОБРАТНЫЙ ТАЛОН N
на бесплатный проезд на междугородном автомобильном
транспорте внутриреспубликанского сообщения (кроме такси)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(адрес гражданина льготной категории)
___________________________________________________________________________
(категория гражданина, имеющего право на меры социальной поддержки по
бесплатному проезду)
___________________________________________________________________________
(N и серия документа, подтверждающего право гражданина на меры социальной
поддержки)
___________________________________________________________________________
(маршрут следования)
Срок действия настоящего талона с "__" ______ 20__ г. по "__" _____ 20__ г.
"__" _________ 20__ года ___________________________________________
М.П. (подпись руководителя территориального
органа Минсоцполитики УР)".