форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации по месту наблюдения __________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз (развернутый, функциональный) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код основного диагноза по МКБ _____________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ ____________________________
Результаты обследования: ФЛГ ______________________________________________
анализ крови от ______ гемоглобин __________ лейкоциты ________ СОЭ _______
общий анализ мочи от ______________________________________________________
ЭКГ (заключение) от _______________________________________________________
Заключение гинеколога от __________________________________________________
Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:
заболевания, в том числе инфекционные, в острой и подострой стадии ________
хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации _____________
активная форма туберкулеза ________________________________________________
хронический алкоголизм, наркомания ________________________________________
венерические заболевания __________________________________________________
тяжелые (выраженные, значительно выраженные) психические расстройства _____
нарушения функции тазовых органов тяжелой степени _________________________
трофические нарушения, требующие перевязок и (или) хирургического лечения
___________________________________________________________________________
неспособность к самообслуживанию и активному передвижению _________________
Заключение (нужное подчеркнуть):
нуждается в обслуживании в социально-реабилитационном центре (отделении
социально-реабилитационного обслуживания) для граждан пожилого возраста и
инвалидов;
не может обслуживаться в социально-реабилитационном центре (отделении
социально-реабилитационного обслуживания) для граждан пожилого возраста и
инвалидов.
Постоянная медикаментозная терапия (название препарата, дозировка,
кратность приема) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации лечащего врача по плановому поддерживающему лечению в Центре
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________ /___________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации