форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья несовершеннолетнего
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации по месту наблюдения __________________
___________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего
обострения) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований
Общий анализ мочи __________________________________ дата _________________
Общий анализ крови _________________________________ дата _________________
Анализ кала на яйца гельминтов _____________________ дата _________________
Анализ кала на энтеробиоз __________________________ дата _________________
Анализ крови на RW (с 12 лет) ______________________ дата _________________
Флюорография (с 15 лет) ___________________________________________________
Заключение педиатра (нужное подчеркнуть):
нуждается в обслуживании в реабилитационном центре (отделении) для детей
и подростков с ограниченными возможностями;
не может обслуживаться в реабилитационном центре (отделении) для детей
и подростков с ограниченными возможностями ________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекциями: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________ /_________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации