МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ, СЕМЕЙНОЙ И ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПОЛИТИКИ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
от 12 февраля 2015 года N 71
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УДМУРТСКОЙ РЕСПУБЛИКИ
от 12 февраля 2015 года N 89
ПРИКАЗ
от 12 февраля 2015 года
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАКЛЮЧЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАНИНА
В соответствии с пунктом 28 Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики, утвержденного постановлением Правительства Удмуртской Республики от 22 декабря 2014 года N 540 "Об утверждении Порядка предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Удмуртской Республики" приказываем:
1. Утвердить формы заключения о состоянии здоровья гражданина согласно приложениям 1 и 2 к настоящему приказу.
2. Рекомендовать руководителям медицинских организаций использовать формы заключения о состоянии здоровья гражданина, предусмотренные пунктом 1 настоящего приказа, в своей работе.
3. Опубликование настоящего приказа обеспечивает Министерство социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики.
4. Настоящий приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования и распространяется на правоотношения, возникшие с 1 января 2015 года.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра социальной, семейной и демографической политики Удмуртской Республики Конькова К.В. и заместителей министра здравоохранения Удмуртской Республики Гузнищеву Л.А., Демину Т.Ю.
Министр
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
О.А.КОРЕПАНОВА
Министр здравоохранения
Удмуртской Республики
А.Д.ЧУРШИН
Приложение 1
к приказу
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики N 71,
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики N 89
от 12 февраля 2015 года
форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья несовершеннолетнего
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации по месту наблюдения __________________
___________________________________________________________________________
Состоит на диспансерном учете (диагноз, с какого времени, дата последнего
обострения) _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Данные лабораторных исследований
Общий анализ мочи __________________________________ дата _________________
Общий анализ крови _________________________________ дата _________________
Анализ кала на яйца гельминтов _____________________ дата _________________
Анализ кала на энтеробиоз __________________________ дата _________________
Анализ крови на RW (с 12 лет) ______________________ дата _________________
Флюорография (с 15 лет) ___________________________________________________
Заключение педиатра (нужное подчеркнуть):
нуждается в обслуживании в реабилитационном центре (отделении) для детей
и подростков с ограниченными возможностями;
не может обслуживаться в реабилитационном центре (отделении) для детей
и подростков с ограниченными возможностями ________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Контакт с инфекциями: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
"____" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________ /_________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации
Приложение 2
к приказу
Министерства
социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики N 71,
Министерства здравоохранения
Удмуртской Республики N 89
от 12 февраля 2015 года
форма
ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Число, месяц, год рождения ________________________________________________
Домашний адрес ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование медицинской организации по месту наблюдения __________________
___________________________________________________________________________
Основной диагноз (развернутый, функциональный) ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код основного диагноза по МКБ _____________________________________________
Сопутствующие заболевания _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код диагноза сопутствующего заболевания по МКБ ____________________________
Результаты обследования: ФЛГ ______________________________________________
анализ крови от ______ гемоглобин __________ лейкоциты ________ СОЭ _______
общий анализ мочи от ______________________________________________________
ЭКГ (заключение) от _______________________________________________________
Заключение гинеколога от __________________________________________________
Сведения об отсутствии или наличии противопоказаний:
заболевания, в том числе инфекционные, в острой и подострой стадии ________
хронические заболевания в стадии обострения или декомпенсации _____________
активная форма туберкулеза ________________________________________________
хронический алкоголизм, наркомания ________________________________________
венерические заболевания __________________________________________________
тяжелые (выраженные, значительно выраженные) психические расстройства _____
нарушения функции тазовых органов тяжелой степени _________________________
трофические нарушения, требующие перевязок и (или) хирургического лечения
___________________________________________________________________________
неспособность к самообслуживанию и активному передвижению _________________
Заключение (нужное подчеркнуть):
нуждается в обслуживании в социально-реабилитационном центре (отделении
социально-реабилитационного обслуживания) для граждан пожилого возраста и
инвалидов;
не может обслуживаться в социально-реабилитационном центре (отделении
социально-реабилитационного обслуживания) для граждан пожилого возраста и
инвалидов.
Постоянная медикаментозная терапия (название препарата, дозировка,
кратность приема) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рекомендации лечащего врача по плановому поддерживающему лечению в Центре
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
"__" _______________ 20__ г. Подпись врача __________________ /___________/
дата выдачи заключения расшифровка подписи
М.П. медицинской организации
