Министру социальной, семейной
и демографической политики
Удмуртской Республики
О.А. Корепановой
Заявление
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Документ, удостоверяющий личность: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Дата рождения: ____________________________________________________________
(число, месяц, год рождения заявителя)
Адрес: ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Номер телефона: ___________________________________________________________
Сведения о представителе: _________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество законного представителя или доверенного лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес)
Документ, удостоверяющий личность представителя: __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя: ________________________
___________________________________________________________________________