Рекомендуемая форма
Заявление N: | Государственное бюджетное учреждение Республики Коми "Центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения _________________" | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||
Прошу предоставить государственную услугу: | |||||
- выдача удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные статьей ____ Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"; | |||||
- выдача дубликата удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные статьей ____ Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"; | |||||
- выдача удостоверения многодетной семьи; | |||||
- выдача дубликата удостоверения многодетной семьи; | |||||
- выдача вкладыша (ей) на детей (указать ФИО каждого ребенка, на которого оформляется вкладыш): _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________; | |||||
- замена справки на удостоверение о праве на меры социальной поддержки в соответствии с Законом Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми". | |||||
Обстоятельства замены удостоверения (для выдачи дубликата удостоверения) | |||||
Место получения удостоверения | |||||
Заявитель | |||||
ФИО | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Адрес места жительства | |||||
Адрес места пребывания | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Представитель | |||||
ФИО | |||||
Дата рождения | |||||
Место рождения | |||||
Адрес места жительства | |||||
Адрес места пребывания | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Документ, подтверждающий полномочия представителя | |||||
Контактные данные | |||||
Телефон | |||||
Электронная почта | |||||
Способ уведомления о принятом решении | |||||
В ведомстве | |||||
МФЦ | |||||
Почтовым отправлением | |||||
По адресу электронной почты | |||||
Входящие документы | |||||
N | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |
Сведения о лицах, совместно проживающих с заявителем (для получения удостоверения о праве на меры социальной поддержки, установленные статьей 13 Закона Республики Коми "О социальной поддержке населения в Республике Коми"), а также сведения о месте проживания супруга (при наличии) и детей, учитываемых в составе семьи, в том числе зарегистрированных по иным адресам (для получения удостоверения многодетной семьи): | |||||
N п/п | Фамилия, имя, отчество (полностью) | Дата рождения | Степень родства | Сведения о месте проживания (для многодетных семей) | |
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в установленном законодательством порядке. Я согласен(на) на проведение проверки представленных мною сведений. В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ______________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и вернуть удостоверение. | |||||
Сведения о выданном удостоверении: | |||||
Серия и номер удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша) | Дата выдачи удостоверения, удостоверения многодетной семьи (дубликата, вкладыша) | Подпись получателя удостоверения, удостоверения многодетной семьи, дата получения (дубликата, вкладыша) | Примечания | ||
Дата | Подпись/ФИО | ||||
РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ | |||||
Заявление и документы гр. ___________________________________________ на предоставление государственной услуги _____________________________ _____________________________________________________________________ принял специалист | |||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | ||||
Перечень представленных документов | |||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату | |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
Срок принятия решения | |||||
Контактный телефон | |||||
Режим работы | |||||
Регистрационный N | Дата приема документа | Подпись (фамилия, инициалы) | |||
В случае утраты оснований для получения удостоверения обязуюсь уведомить государственное бюджетное учреждение Республики Коми - центр по предоставлению государственных услуг в сфере социальной защиты населения по ______________ в течение 5 рабочих дней со дня утраты указанных оснований и вернуть удостоверение. | |||||