ФОРМА журнала учета пострадавших при ДТП
N п/п | Ф.И.О. | Возраст | Домашний адрес пострадавшего и место работы (учебы) | Дата и время ДТП | Место и вид ДТП, участок (км) ФАД "Вятка", кол-во пострадавших | Время вызова СП, вид эвакуации в ЛПУ с места ДТП (санитарный или попутный транспорт) | ЛПУ, принявшее пострадавшего, отделение, телефон, время госпитализации | Диагноз при поступлении (лечение оперативное или консервативное) | Консультация республиканских специалистов заочная (в т.ч. телемедицинская), очная. Ф.И.О. и дата выезда консультанта | Принятие решения консультантом (перевод в др. ЛПУ) | Основной клинический диагноз, дата | Исход лечения (выписан с выздоровлением, продолжает болеть, летальный исход) | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |