Форма внеочередного срочного донесения о пострадавшем в ДТП
Направляется в республиканский центр медицины катастроф
Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Республики Коми
"Коми республиканская больница" в течение 3-х часов с момента обращения
пострадавшего в ЛПУ.
Наименование лечебно-профилактического учреждения _____________________
___________________________________________________________________________
Дата дорожно-транспортного происшествия _______________________________
Время _________________________________________________________________
Место дорожно-транспортного происшествия ______________________________
Вид дорожно-транспортного происшествия (столкновение, опрокидывание
грузового или легкового автомобиля) _______________________________________
Ф.И.О. пострадавшего __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Год рождения __________________________________________________________
Домашний адрес ________________________________________________________
Время доставки в ЛПУ __________________________________________________
Отделение госпитализации и номер телефона _____________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз при поступлении _______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
При отказе от госпитализации указать причину и рекомендации по
дальнейшему лечению или наблюдению пострадавшего
Подпись врача, принявшего пострадавшего
______________/_________________________
подпись Ф.И.О.