Прошу предоставить государственную услугу _____________________________
(наименование государственной услуги)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В виде (связи) ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю, что мне разъяснена необходимость обработки персональных
данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" и Федерального закона от 27.07.2010
N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных
услуг".
Я предупрежден(а), что государственная услуга, предоставленная
неправомерно вследствие представления мною документов с заведомо неверными
сведениями, сокрытия данных, влияющих на назначение и выплату
государственной услуги или на исчисление ее размера, взыскивается в
установленном законодательством порядке.
Я согласен (на) на проведение проверки представленных мною сведений.
Способ получения письма о предоставлении (об отказе в предоставлении) (нужное подчеркнуть) | а) при личном обращении в (Министерство); |
Представлены следующие документы
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Оригинал/копия | Подлежит возврату |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. |