(указать вводные данные, необходимые для оказания государственной
услуги либо сделать сноску)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Представлены следующие документы
1 | |
2 | |
3 |
Место получения результата предоставления услуги | |
Способ получения результата | |
Данные представителя (уполномоченного лица)
Фамилия | |
Имя | |
Отчество | |
Дата рождения |
Документ, удостоверяющий личность представителя
(уполномоченного лица)
Вид | ||||
Серия | Номер | |||
Выдан | Дата выдачи | |||
Адрес регистрации представителя
(уполномоченного лица)