НАПРАВЛЕНИЕ на пренатальный скрининг в I триместре беременности (данные пациентки заполняются в женской консультации печатными буквами) Формат А5, Альбомная печать с двух сторон
┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ФИО беременной ___________________________________________________________________________________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Дата рождения: ___________________________ │Контактный тел.: ___________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Адрес проживания: _______________________________________________________________________________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Район __________________________________________ │Нас. пункт _________________________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Страховая компания _______________________ │N страх. полиса _____________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Мед. организация: ________________________ │Город: _____________________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ФИО врача: ______________________________ │Конт. тел. врача: ____________________________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│АНАМНЕЗ: Этническая группа: │ │ белая; │ │ черная: │ │ азиатка; │ │ восточная азия; │ │ смешанная │
│ └═… └═… └═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Хромосомные аномалии предыдущего плода или ребенка: │ │ трисомия 21; │ │ трисомия 18; │ │ трисомия 13 │
│ └═… └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ │ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│Количество родов: ________ │Курение: │ │ нет; │ │ да; │ │ нет сведений │
│ │ └═… └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│Сахарный диабет: │ │ отсутствует; │ │ тип 1; │ │ тип 2 │Зачатие: │ │ естественное; │ │ стимуляция овуляции без ЭКО│
│ └═… └═… └═… │ └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │ │ ЭКО; │ │ инсеминация спермой мужа; │ │ инсеминация донорская, │ │ GIFT; │ │ ICSI │
│ └═… └═… └═… └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│если ЭКО, то укажите: │ │ обычное, │ │ замороженная яйцеклетка (возраст матери при заморозке ______ лет) │
│ └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │
│ │ │ донорская яйцеклетка; донорский эмбрион; │ │ (возраст донора при взятии яйцеклеток/эмбриона _____ лет) │
│ └═… └═… │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Последние месячные: __________________________________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│ Данные об обследовании │
│ (заполняются в кабинете пренатальной диагностики) │
├═════┬════════════════════════════════════════════════════════════════════════┬═════════════════════════════════════┤
│УЗИ: │Дата: ____________________ │Врач УЗД (ФИО): ___________________________ │FMF ID: ____________________ │
├═════┴═══════════════════════════┴═══════════════════════┬════════════════════┴═════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │ │
│Многоплодная беременность: │ │ да; │ │ нет │Количество плодов: ____________ │
│ └═… └═… │ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│Хориальность: │ │ монохориальная; │ │ дихориальная │Амниальность: │ │ мононамниальная; │ │ диамниальная │
│ └═… └═… │ └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ Плод 1: │ Плод 2: │
├═══════════════════════┬═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│КТР: _________ мм │ ЧСС: __________ уд/мин │КТР: _________ мм ЧСС: _________ уд/мин │
├═══════════════════════┴═════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ТВП: _________ мм │ТВП: _________ мм │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Пульсац. индекс венозного протока: _______________ │Пульсац. индекс венозного протока: ______________ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│Носовые кости: │ │ определ-ся (N): │ │ аплазия/гипоплазия│Носовые кости: │ │ определ-ся (N): │ │ аплазия/гипоплазия │
│ └═… └═… │ └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│ ┌═‰ ┌═‰ │ ┌═‰ ┌═‰ │
│Трикуспидальный клапан: │ │ норма; │ │ реверс │Трикуспидальный клапан: │ │ норма; │ │ реверс │
│ └═… └═… │ └═… └═… │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Эхо-маркеры патологии: │Эхо-маркеры патологии: │
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
├═════════════════════════════════════════════════════════┼══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Биохимический скрининг: │ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┤ │
│Дата взятия крови: _____________________________ │ Печать кабинета пренатальной диагностики │
├═════════════════════════════════════════════════════════┤ │
│ФИО и подпись медсестры: _____________________ │ │
├═════════════════════════════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════════════════════════┤
│Вес пациентки (кг): ___________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Рост пациентки (см): ___________ │
├════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════┤
│Примечание: талон из кабинета пренатальной диагностики передается в лабораторию биохимического скрининга вместе с│
│взятым в процедурном кабинете образцом крови беременной для внесения необходимых данных в расчет индивидуального│
│риска учета случаев пренатальной диагностики │
└════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════════…
Штамп медицинской организации