ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (в случаях изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности; перечня выполняемых работ, составляющих лицензируемый вид деятельности)
Прошу переоформить ________________________________________________________
(полное и (при наличии) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-
правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность, - для индивидуального
предпринимателя)
лицензию __________________________________________________________________
(номер и дата лицензии, лицензируемый вид деятельности)
вид работ - _______________________________________________________________
(указать наименование вида работ, выполняемого в составе
лицензируемого вида деятельности)
в связи ___________________________________________________________________
(указать причину переоформления лицензии)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес для переписки _______________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты,
контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
Вид работ, выполнение которых прекращается ________________________________
(указать в случае прекращения выполнения вида работ)
Адреса, по которым прекращена деятельность ________________________________
(указать в случае прекращения деятельности по одному или нескольким адресам
мест ее осуществления)
___________________________________________________________________________
(с указанием даты прекращения деятельности)
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной