ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии (в случаях реорганизации юридического лица в форме преобразования; изменения его наименования; адреса места нахождения, а также в случаях изменения места жительства, имени, фамилии и отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность)
Прошу переоформить ________________________________________________________
(полное и (при наличии) сокращенное наименование,
в том числе фирменное наименование, и организационно-
правовая форма - для юридического лица; фамилия, имя,
отчество (последнее - при наличии), данные документа,
удостоверяющего личность - для индивидуального
предпринимателя)
лицензию __________________________________________________________________
(номер и дата лицензии, лицензируемый вид деятельности)
вид работ - _______________________________________________________________
(указать наименование вида работ, выполняемого в составе
лицензируемого вида деятельности)
в связи ___________________________________________________________________
(указать причину переоформления лицензии)
Место нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального
предпринимателя) __________________________________________________________
Адрес для переписки _______________________________________________________
(почтовый адрес, адрес электронной почты,
контактный телефон)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
Основной государственный регистрационный номер записи о государственной
регистрации _______________________________________________________________
(ОГРН - для юридического лица, ОГРНИП - для индивидуального
предпринимателя)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений в единый
государственный реестр юридических лиц (индивидуального предпринимателя), с
указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную
регистрацию _______________________________________________________________