Директору МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" _________________________ Гражданина _________________________ | ||||||
Заявление о предоставлении муниципальной услуги | ||||||
Прошу предоставить муниципальную услугу "Пожизненное содержание с иждивением одиноких престарелых граждан" и заключить со мной договор пожизненного содержания с иждивением. | ||||||
"__" ___________ года | ____________ (подпись) | |||||
Я, _____________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество) проживающий(ая) по адресу: _________________________________________, зарегистрированный (-ая) по адресу: ___________________________________, (наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, дата и место его выдачи) подтверждаю, что вся предоставленная мною информация является полной и точной. Лица, зарегистрированные с заявителем (при наличии): __________________ _________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||||||
Согласен(-сна) на обработку указанных мной персональных данных оператором МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" (г. Белгород, ул. Королева, 8) с целью реализации мер социальной поддержки, решения вопросов социального обслуживания. Не возражаю против получения МБУ "Комплексный центр социального обслуживания населения города Белгорода" у третьих лиц (организаций, территориальных органов федеральных органов исполнительной власти и др.) дополнительных сведений. Перечень действий с персональными данными: ввод в базу данных, смешанная обработка, передача юридическим лицам на основании Соглашений с соблюдением конфиденциальности передаваемых данных как с использованием криптозащиты, так и без их применения. Срок или условия прекращения обработки персональных данных: ликвидация оператора. Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных: на основании заявления субъекта персональных данных. | ||||||
_______________ (дата) | _____________ (подпись) | |||||